Медицинское заключение   
 (выписка из истории развития ребенка  форма №112/у)  для прохождения ПМПК 
   
   
   
          официальное наименование медицинской организации  
       Адрес местонахождения
      
         
 Контактный телефон ____________________________
   
       Сведения о ребенке: 
      
      
      
      
      
      
      
       ФИО ребенка
      
         
      
      
      
      
      
      
      
      
      
      
       Дата рождения «______» ___________ 20______ г. Возраст ___________
  
       Адрес регистрации по месту жительства
      
      
      
      
      
         
      
      
      
      
      
      
      
      
       Наименование ОО, где воспитывается/обучается ребенок ________________________________
       _________________________________________________________________________________
         
 ФИО родителя/законного представителя
      
      
      
      
      
         
      
      
      
      
      
      
      
      
         
      
      
      
      
       Жалобы:  ______________________________________________________________________  
 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Краткий анамнез жизни: 
       Наследственность
      
         
    наличие среди родственников наследственных заболеваний и
         
          синдромов
         
            
       Течение беременности и роды
      
         
      
      
    беременность протекала: нормально/ с осложнениями  
         
          роды самостоятельные, оперативные
         
 Развитие ребенка в период новорожденности и раннего возраста:
      
      
       держит голову с
      
      
    сидит с
      
      
    ходит с
      
         
 Раннее речевое развитие: гуление ___________ лепет ____________ первые слова___________  
  простая фраза ____________ развернутая фраза _________________
   
            
 Актуальное соматическое состояние ребенка на момент обследования (здоров, удовлетворительное, др.)
      
       _________________________________________________________________________________
   
        Анамнез заболевания:
      
         
    манифестация заболевания 
     
 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  
   
 Диагноз:_________________________________________________________________________
 _________________________________________________________________________________
   острое, п/острое, хроническое   
          
   
 Период:
      
         
    разгар клинических проявлений, компенсация, декомпенсация 
     
   
         Лечение:
      
         
    подробно за текущий год: стационарное лечение, санаторно-курортное лечение, количество обострений 
            
      
            
      
            
      
       
   
            
            
       Врач-педиатр
         
         
     подпись
     расшифровка подписи
      
      
      
        МП
    «
      
    »
      
    20
      
    г.
      
      
       
     
Запись врача должна быть читаема, разборчива, с подписью и печатью 
     
      
    
    
    
    
  Психиатр:   
  Ds: _________________________________________________________________________________  
  (диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)  
  Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________  
   
 Рекомендуемые специальные условия: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
    
  «_____» ________________ 20_____ ________________________________
  МП  подпись расшифровка подписи   
    
    
                        
       Заключения врачей-специалистов,  при нахождении ребенка на диспансерном учете 
         
         
      
      
      
      
      
      
      
      
     
  Невролог: 
  Ds: _________________________________________________________________________________  
  (диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)  
  Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________  
    
     Объем повреждения (диффузное, локальное) (подчеркнуть) 
    Стаж повреждений (острый, хронический) (подчеркнуть) 
    Период повреждения (компенсированный, декомпенсированный) (подчеркнуть) 
        Рекомендуемые специальные условия: (подчеркнуть) 
 - Дозирование учебных, физических, эмоциональных нагрузок  
 - дозирование времени пребывания в ОО
 - другое _____________________________________________________________________________  
 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
 «_____» ________________ 20_____ __________________/ _________________
  МП  
     
  подпись расшифровка подписи   
    
    
    
  Сурдолог: 
  Ds: _________________________________________________________________________________  
  (диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)  
  Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________  
    
     Степень нарушения слуха (слабослышащий, тотальная глухота) (подчеркнуть) 
   Примечание: приложить  данные аудиограммы   
     Время возникновения слухового дефекта (ранооглохший, позднооглохший) (подчеркнуть) 
    Рекомендуемые специальные условия:
  Адекватное слухопротезирование: (подчеркнуть) 
  - Не показано
  - Отсутствует, но имеются показания
  - Индивидуальный слуховой аппарат (правое ухо, левое ухо, бинаурально)
  - Кохлеарная имплантация (правое ухо, левое ухо, бинаурально)
  - Кандидат на кохлеарную имплантацию
    
  «_____» ________________ 20_____ ________________________________
  МП  подпись расшифровка подписи   
    
    
    
    
  Офтальмолог:   
  Ds: _________________________________________________________________________________  
  (диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)  
  Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________  
    
   
     Слепорожденный (подчеркнуть ):
       Тотально слепой
    Слепота с остаточным зрением (VIS от 0 до 0,04 с коррекцией)
       Слабовидящие:
       VIS от 0,05 до 0,4 с коррекцией
       Нарушение цветоощущений, светоощущений (подчеркнуть )
    Нарушение периферического, бинокулярного зрения (подчеркнуть )
    С пониженным зрением (пограничное между слабовидением и нормой)  
       VIS от 0,5 до 0,8 с коррекцией
    Рекомендуемые специальные условия: (подчеркнуть )
  - Парта (первая, вторая, третья)
  - Режим освещения, дозирование зрительных нагрузок (да, нет)
  - Наличие организованной и приспособленной сенсорной среды (да, нет)
  - Сопровождение тьютора
  - Дозирование времени пребывания, особый режим посещения
  - Другое ______________________________________________________________________
  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
  «_____» ________________ 20_____ ________________________________
  МП  подпись расшифровка подписи   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
 Ортопед:   
  Ds: _________________________________________________________________________________  
  (диагноз указывается с письменного согласия родителя/ законного представителя)  
  Шифр МКБ-10 _______________________________________________________________________  
   
     Степень двигательных нарушений при самостоятельном передвижении (негрубая, умеренная, выраженная, значительно выраженная) (подчеркнуть)   
    Степень двигательных нарушений при несамостоятельном передвижении (негрубая, умеренная, выраженная, значительно выраженная) (подчеркнуть)   
    Рекомендуемые специальные условия: (подчеркнуть)   
  - Наличие специалиста сопровождения (ассистента, тьютора)
  - Учет темпа деятельности, дозирование нагрузок
  - Отдельная физкультурная программа (индивидуально, в группе детей)
  - Дозировнное пребывание в ОО
  -Использование ТСР (кресло-качалка, ходунки и т.д.)
  - Доступность архитектурной среды (пандус, поручни и т.д.)
  - Другое _____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
   
  «_____» ________________ 20_____ ________________________________
  МП  подпись расшифровка подписи   
     
     
     
  Другие врачи – специалисты: 
                                               
      
      
      
      
      
      
      
      
       врач-специалист
      
      
      
      
      
      
      
      
       Диагноз
      
         
    (диагноз указывается с письменного согласия родителя/законного представителя)
       Шифр МКБ-10
      
      
         
      
      
       Рекомендуемые специальные условия
      
         
            
           
   
      
 «
      
      
 »
      
      
 20
      
      
      
      
      
        МП
      
      
      
      
    подпись
    расшифровка подписи